Руководства по электрокардиографии в н орлова


Начинаю давно обещанный цикл по ЭКГ, который состоит из 3 частей: теоретические основы ЭКГ, план расшифровки ЭКГ, некоторые распространенные патологические состояния на ЭКГ. Необходимые начальные знания: проводящая система сердца обязательнокак работает сердце желательно. Струтынского, которое используется при обучении студентов мединститутов с третьего курса. Это пособие начального уровня. Если вы не связаны с медициной, но очень хотите немного разбираться в ЭКГ, рекомендую купить и освоить книгу Мурашко и Струтынского. Самая важная информация выделена там отдельно, а вопросы и задания для самопроверки имеют ответы, что позволяет учиться самостоятельно. Электрокардиография — целая наука, изучающая электрокардиограммы ЭКГо которых пишут толстые труды и монографии. Тем не менее, можно научиться отличать нормальную ЭКГ от патологической. Мастерство приходит только с опытом, когда число расшифрованных ЭКГ идет на сотни и тысячи. Поначалу разглядывание каждой ЭКГ будет занимать до 10-15 минут, а опытным врачам и специалистам функциональной диагностики на это требуется не более полминуты. Физические основы ЭКГ изучают на первом курсе на физике, а по-настоящему расшифровкой ЭКГ начинают заниматься лишь на третьем на пропедевтике внутренних болезней. Для понимания темы нужно обязательно знать проводящую систему сердца, иначе будет крайне сложно понять, какие процессы отражаются на ЭКГ. Что именно записывает аппарат ЭКГ? Электрокардиограф фиксирует суммарную электрическую активность сердца, а если точнее — разность электрических потенциалов напряжение между 2 точками. Откуда же в сердце возникает разность потенциалов? Когда в проводящей системе сердца возникает и распространяется электрический импульс возбуждениеклеточные мембраны переходят из состояния покоя в возбужденное состояние, меняя полярность на противоположную процесс называется деполяризацией. При этом изнутри мембрана становится положительной, а снаружи — отрицательной из-за открытия ряда ионных каналов и взаимного перемещения ионов K + и Na + калия и натрия из клетки и в клетку. После деполяризации через определенное время клетки переходят в состояние покоя, восстанавливая свою исходную полярность изнутри минус, снаружи плюсэтот процесс называется реполяризацией. Электрический импульс последовательно распространяется по отделам сердца, вызывая деполяризацию клеток миокарда. Во время деполяризации часть клетки оказывается изнутри заряженной положительно, а часть — отрицательно. Когда вся клетка деполяризована или реполяризована, разность потенциалов отсутствует. Стадии деполяризации соответствует сокращение клетки миокардаа стадии реполяризации — расслабление. На ЭКГ записывается суммарная разность потенциалов от всех клеток миокарда, или, как ее называют, электродвижущая сила сердца ЭДС сердца. ЭДС сердца — хитрая, но важная штука, поэтому вернемся к ней чуть ниже. Схематическое расположение вектора ЭДС сердца в центре в один из моментов времени. Отведения на ЭКГ Как указано выше, электрокардиограф регистрирует напряжение разность электрических потенциалов между 2 точками, то есть в каком-то отведении. Другими словами, ЭКГ-аппарат фиксирует на бумаге экране величину проекции электродвижущей силы сердца ЭДС сердца на какое-либо отведение. Стандартная ЭКГ записывается в 12 отведениях: 3 стандартных I, II, III3 усиленных от конечностей aVR, aVL, aVFи 6 грудных V1, V2, V3, V4, V5, V6. I - между левой рукой и правой рукой, II - между левой ногой и правой рукой, III - между левой ногой и левой рукой. Если начать с правой руки и двигаться по кругу, можно сказать, что получился светофор. Все электроды и присоски отличаются по цвету и месту наложения. Используются те же самые электроды, что и для записи стандартных отведений, но каждый из электродов по очереди соединяет сразу 2 конечности, и получается объединенный электрод Гольдбергера. На практике запись этих отведений производится простым переключением рукоятки на одноканальном кардиографе т. Точки расположения грудного электрода находятся последовательно по передне-боковой поверхности грудной клетки от средней линии тела к левой руке. Слишком подробно не указываю, потому для неспециалистов это не. Важен сам принцип см. V1 - в IV межреберье по правому краю грудины. V2 V3 V4 - на уровне верхушки сердца. V5 V6 - по левой среднеподмышечной линии на уровне верхушки сердца. Расположение 6 грудных электродов при записи ЭКГ. Значение отведений Для справки : величины бывают скалярные и векторные. Скалярные величины имеют только величину численное значениенапример: масса, температура, объем. Векторные величины, или векторы, имеют как величину, так и направление ; например: скорость, сила, напряжённость электрического поля и т. Векторы обозначаются стрелочкой над латинской буквой. Зачем придумано так много отведений? ЭДС сердца — это вектор ЭДС сердца в трехмерном мире длина, ширина, высота с учетом времени. На плоской ЭКГ-пленке мы можем видеть только 2-мерные величины, поэтому кардиограф записывает проекцию ЭДС сердца на одну из плоскостей во времени. Плоскости тела, используемые в анатомии. В каждом отведении записывается своя проекция ЭДС сердца. Первые 6 отведений 3 стандартных и 3 усиленных от конечностей отражают ЭДС сердца в так называемой фронтальной плоскости см. Недостающие 6 отведений для формирования круга 360° получают, продолжая имеющиеся оси отведений через центр на вторую половину круга. Взаимное расположение стандартных и усиленных отведений во фронтальной плоскости. Но на рисунке есть ошибка: aVL и III отведение НЕ находятся на одной линии. Ниже приведены правильные рисунки. Это позволяет уточнить локализацию патологического очага например, инфаркта миокарда : межжелудочковая перегородка, верхушка сердца, боковые отделы левого желудочка и т. При разборе ЭКГ используют проекции вектора ЭДС сердца, поэтому такой анализ ЭКГ называется векторным. Нижележащий материал может показаться очень сложным. При изучении второй части цикла вы к нему вернетесь, и станет намного понятнее. Электрическая ось сердца ЭОС Если нарисовать круг и через его центр провести линии, соответствующие направлениям трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей, то получим 6-осевую систему координат. При записи ЭКГ в этих 6 отведениях записывают 6 проекций суммарной ЭДС сердца, по которым можно оценить расположение патологического очага и электрическую ось сердца. Формирование 6-осевой системы координат. Отсутствующие отведения заменяются продолжением уже имеющихся. Электрическая ось сердца — это проекция суммарного электрического вектора ЭКГ-комплекса QRS он отражает возбуждение желудочков сердца на фронтальную плоскость. Количественно электрическая ось сердца выражается углом α между самой осью и положительной правой половиной оси I стандартного отведения, расположенной горизонтально. Наглядно видно, что одна и та же ЭДС сердца в проекциях на разные отведения дает различные формы кривых. Правила определения положения ЭОС во фронтальной плоскости такие: электрическая ось сердца совпадает с тем из 6 первых отведений, в котором регистрируются самые высокие положительные зубцы, и перпендикулярна тому отведению, в котором величина положительных зубцов равна величине отрицательных зубцов. Два примера определения электрической оси сердца приведены в конце статьи. Варианты расположения электрической оси сердца во фронтальной плоскости. В норме электрическая ось сердца примерно соответствует его анатомической оси у худых людей направлена более вертикально от средних значений, а у тучных — более горизонтально. Например, при гипертрофии разрастании правого желудочка ось сердца отклоняется вправо. При нарушениях проводимости электрическая ось сердца может резко отклоняться влево или вправо, что само по себе является диагностическим признаком. Полная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Полная блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Это вторая часть цикла про ЭКГ в народе - ЭКГ сердца. Для понимания сегодняшней темы нужно прочитать: проводящая система сердца обязательночасть 1: теоретические основы электрокардиографии Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию возбуждение и реполяризацию восстановление клеток миокарда. Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла систола и диастола желудочков. В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация — к расслаблению. Чуть подробнее об этом явлении я писал раньше. Элементы нормальной ЭКГ Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит. Зубцы интервалы на ЭКГ. Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R. Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов интервалов. ЗУБЦЫ - это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме. На ЭКГ выделяют следующие зубцы: P сокращение предсердийQ, R, S все 3 зубца характеризуют сокращение желудочковT расслабление желудочковU непостоянный зубец, регистрируется редко. СЕГМЕНТЫ Сегментом на ЭКГ называют отрезок прямой линии изолинии между двумя соседними зубцами. Наибольшее значение имеют сегменты P-Q и S-T. Например, сегмент P-Q образуется по причине задержки проведения возбуждения в предсердно-желудочковом AV- узле. ИНТЕРВАЛЫ Интервал состоит из зубца комплекса зубцов и сегмента. Самыми важными являются интервалы P-Q и Q-T. Зубцы, сегменты интервалы на ЭКГ. Обратите внимание на большие и мелкие клеточки о них ниже. Зубцы комплекса QRS Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ. Как правильно выделить в нем зубцы? Прежде всего оценивают амплитуду размеры отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной большой буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной маленькой : q, r или s. Зубцом R r называют любой положительный направленный вверх зубец, который входит в комплекс QRS. Отрицательный направленный вниз зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q qа после — как S s. Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS. В норме зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, зубец R — основной массы миокарда желудочков, зубец S — базальных т. Зубец R V1, V2отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, а R V4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков. Омертвение участков миокарда например, при инфаркте миокарде вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание. Анализ ЭКГ Общая схема расшифровки ЭКГ Проверка правильности регистрации ЭКГ. Анализ сердечного ритма и проводимости: оценка регулярности сердечных сокращений, подсчет частоты сердечных сокращений ЧССопределение источника возбуждения, оценка проводимости. Определение электрической оси сердца. Анализ предсердного зубца P интервала P - Анализ желудочкового комплекса QRST: анализ комплекса QRS, анализ сегмента RS - T, анализ зубца T, анализ интервала Q - Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях. Контрольный милливольт на ЭКГ в начале записи. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным. Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R - На вышележащей ЭКГ интервал R-R равен примерно 4. Это используется для определения длительности зубцов интервалов. При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно. Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению. Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца. СИНУСОВЫЙ ритм это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими. Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле. Признаки на ЭКГ: во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS, зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму. Зубец P при синусовом ритме. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх ретрограднопоэтому: во II и III отведениях зубцы P отрицательные, зубцы P есть перед каждым комплексом QRS. Зубец P при предсердном ритме. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном предсердно-желудочковом узле узле, то желудочки возбуждаются как обычно сверху вниза предсердия - ретроградно т. При этом на ЭКГ: зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS, зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS. Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS. Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS. ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту. Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм от лат. В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. В норме длительность комплекса QRS равна 0. ЧСС менее 40 ударов в минуту. Зубец P не связан с комплексом QRS. Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи. Для оценки проводимости измеряют: длительность зубца P отражает скорость проведения импульса по предсердиямв норме до 0. Это время между началом комплекса QRS и зубцом В норме в V1 до 0. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы внеочередного сокращения сердца. Измерение интервала внутреннего отклонения. В первой части цикла про ЭКГ объяснялось, что такое электрическая ось сердца и как ее определяют во фронтальной плоскости. В норме в отведениях I, II, aVF, V2 - V6 зубец P всегда положительный. В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным часть зубца положительная, часть - отрицательная. В отведении aVR зубец P всегда отрицательный. В норме длительность зубца P не превышает 0. Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана. Формирование зубца P P-pulmonale при гипертрофии правого предсердия. Формирование зубца P P-mitrale при гипертрофии левого предсердия. Интервал P-Q: в норме 0. Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел атриовентрикулярная блокада, AV-блокада. AV-блокада бывает 3 степеней: I степень - интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS выпадения комплексов. II степень - комплексы QRS частично выпадают, т. III степень - полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0. Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса. В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6. В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS. Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. От V1 до V4 амплитуда нарастает при этом зубец r V1 может отсутствоватьа затем снижается в V5 и V6. Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм. Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать. Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода ишемию в миокарде.

Смотрите также:



Коментарии:

  • При этом изнутри мембрана становится положительной, а снаружи — отрицательной из-за открытия ряда ионных каналов и взаимного перемещения ионов K + и Na + калия и натрия из клетки и в клетку. Наглядно видно, что одна и та же ЭДС сердца в проекциях на разные отведения дает различные формы кривых.